Avvio Procedura di Mediazione

Organismo di mediazione Ente di formazione Camera Arbitrale

Via Eugenio di Savoia n. 5, int. 32- 04100 Latina

Tel. 0773 1713223 Fax: 0773 1713206 - E-mail: info@adrfutura.it adrfuturasrl@pec.it

Website: www.mediazione-arbitrato.com P.I.V.A. 02615710593

Sede di

Parte Istante

Cognome e Nome o Ragione Sociale

Legale Rappresentante

P.IVA

Codice Destinatario SDI o PEC per fatturazione elettronica

Codice Fiscale

Codice fiscale non valido

Nato/a a

Residente in via

Città

CAP

Indirizzo email non valido

DATI AVVOCATO

Assistito/i dall'Avv.

Via

Città

CAP

Telefono

Fax

PEC

Indirizzo PEC non valido

CONFERISCE

l'incarico a codesto Organismo affinché venga avviata la procedura di mediazione

NEI CONFRONTI DI

Cognome e Nome o Ragione Sociale

Legale Rappresentante

P.IVA

Codice Destinatario SDI o PEC per fatturazione elettronica

Codice Fiscale

Codice fiscale non valido

Nato/a a

Residente in via

Città

CAP

Indirizzo email non valido

PRECISA

- che la controversia è

Obbligatoria

Demandata dal giudice (DEPOSITARE PROVVEDIMENTO)

Volontaria o clausola contrattuale

Selezionare un tipo di mediazione

- che la controversia ha come oggetto la seguente materia

- che la controversia ha come oggetto

- che le ragioni della pretesa sono le seguenti: (breve esposizione, se necessario allegare un foglio aggiuntivo)

- che il valore della controversia, determinato a norma del c.p.c.,è:

- specificare se i documenti, allegati al presente atto, possono essere accessibili anche alle parti oppure se devono essere riservati all'esame del solo Mediatore

CHIEDE

- di ricevere le comunicazioni afferenti la presente istanza con le seguenti modalità:

• a mezzo del seguente indirizzo di email/pec

Indirizzo email non valido

• altro (specificare)

DELEGA ALL'AVVOCATO

(*) In caso di delega specificare le informazioni sottostanti

Io sottoscritto delego ad assistermi nel presente procedimento l'Avv.

del Foro di

di eleggere domicilio presso il suo studio in

Via

Numero civico

CAP

Delego altresì l'Avvocato agli adempimenti riguardanti il deposito della presente istanza a codesto Organismo di Mediazione.